動物病院カルテ読み方きほんのき

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動物病院カルテ略語まとめ

最近では電子カルテが動物病院でも普及し始めましたが多く動物病院では手書きのカルテを使っているところがまだまだ多いです。獣医師が書く文字が個性的だったり,文字が崩れていたり,略語があったりとすぐに読み解けない事があるかもしれません。

 今日はカルテを読み解くヒントをご紹介します。

カルテとは?

カルテとは?

獣医師は診療をした場合には、診療に関す る事項を診療簿に、検案をした場合には、検案に関する事項を検案簿に、遅滞なく記載し なければならない。

獣医師に関連する法令のページより 獣医師法第21条

一般的に動物病院では獣医師法の診療簿,検案簿にあたるものをカルテと言っています。もともとの語源はドイツ語のkarteと言われています。ここでもカルテという言葉を使います。

 動物病院で患者さんにカルテ日本語で書くんですか?と質問された事があります。人の医療では患者さんにカルテの内容がわからないように書くそうですが,動物病院のカルテは誰が見てもわかるよう丁寧に書くことになっているので基本的に日本語で書きます。

カルテへの記入方法には決まりがあります。その法則がわかれば一見読みにくいカルテも読みやすくなります。

カルテを書くときの超基本ルール3つ

カルテの書き方

1ボールペンなど消えないペンで書く

犬や猫などの動物を診療した記録は法律上3年間の保存義務があります。時間が立つと消えてしまう鉛筆やシャーペンは×です。最近流行っているこすると消えるボールペンも×です。

 血液検査など熱を使ってプリントされたものは時間が立つと消えてしまうのでそのまま記録として残すにはボールペンなどで書き直す必要があります。もし消える可能性のある鉛筆などで記入されていたらメモ書きかもしれません。

2訂正は二重線

獣医師が書くカルテは裁判などでも参考に使用する大切な書類です。もし、訂正があったときには間違えた内容がわかるように二重線で訂正をし,誰がいつ訂正したのかもわかるようにしておきます。

3カルテに記載する内容

カルテに記載しなければいけない内容(獣医師法第11条より)

  • 診療の年月日
  • 診療した動物の種類、性、年齢(不明の場合 は推定)
  • 名号、頭羽数、特徴
  • 動物の所有者
  • 管理者の氏名、名称、住所
  • 病名、主要症状りん告,治療方法(処方、処置)

この内飼い主さんの情報や動物の基本情報はあまり大きく変化しないのでカルテの1ページ目(初診カルテ)に記載している事が多いです。記入漏れがないように確認しましょう。

動物病院カルテの略語18選

動物病院カルテの略語18選

これだけは覚えておきたいカルテの略語について説明します。動物病院によってカルテの書き方が決まっているのでここでは動物看護師の参考書などから記載されている略語や略字を18個ご紹介します。

PP

PatientProfile患者情報:患者の住所や家族や動物種,年齢,避妊去勢などの情報の事

CC

ChiefComplanit主訴:患者が動物病院にきた理由

例えばワクチンのために来院時の診察で腫瘍が見つかった場合,患者はワクチンを理由に動物病院に来ているのでCC:追加ワクチンとなる。

Hx

History:現病歴のこと,現在の病気がいつからどんな治療をしているかまとめた内容

P

Prophylaxis:予防歴のこと。フィラリア予防薬の使用歴やワクチンのこと。

Vac

Vaccination:ワクチンの事。

D

Diet:食事のこと。日本語でダイエットDietは体重を減らす意味の印象が強いですが本来は単に食事の事です。

PE

physicalExamination:身体検査の事。体重などのバイタルや触診視診などの事。

S

Subjective:主観情報 主に飼い主さんから問診で得られた情報を書くことが多い,○○かもしれない,××みたいだのような不確定な情報も含まれる。

O

objective:客観的な情報の事でバイタルなどの検査結果を書く。

A

Assessment:評価,検査結果等から患者の状態を総合的に評価した内容のこと。

P

Plan:今後の治療方針や検査の予定や飼い主への指示,次回来院予定などの事。

CBC

血液検査の事。

Dx

Diagnosis:診断のこと

AP,APP

Appetite:食欲の事。

PPA

触診,打診,聴診のこと。

PUPD

多飲多尿のこと。

TPR

体温,脈拍,呼吸のこと。バイタルサイン。

Drip,Drop

輸液,点滴のこと。S,Cdropで皮下補液の意味。

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